1.6.1 Psoriasis

Définition: dermatose érythématosquameuses inflammatoire. 1-2 % de la population, blancs > noirs > indiens.

• Transmission polygénique
• Association à certains types de HLA (ex. HLA-Cw6)
• Le génotype et des facteurs inducteurs (phénomène de Köbner) sont responsables du phénotype.
• Facteurs de provocation: physiques, chimiques, maladies inflammatoires, (dermatoses), médicaments (lithium, chloroquine, bêta-bloqueurs, interféron-alpha), maladies infectieuses (ex. streptocoques, HIV), grossesse, stress
• Reflet d'un conflit immunologique entre l'épiderme et le système immunitaire, dans lequel les lymphocytes T et certaines cytokines (TNF-alpha, IL2, IL8) jouent un rôle important. Il s'ensuit une prolifération épidermique anormale avec des troubles de la différenciation kératinocytaire.

• Plaques érythémateuses bien limitées
• Desquamation blanchâtre, nacrée
• Phénomènes du psoriasis lors du grattage avec une curette:
  • Signe de la tache de bougie.
  • Signe de la dernière couche
  • o Signe de la rosée sanglante (fines gouttelettes de sang après la mise à nu des papilles dermiques).

Sites de prédilection: faces d'extension des extrémités (coudes, genoux), cuir chevelu, rétroauriculaire, présacral, sillon interfessier, ombilic.
Localisations particulières: ongles (taches ovalaires rougeâtres correspondant à une parakératose du lit de l'ongle ("taches d'huile"), dépressions ponctuées ("ongles en dé à coudre"), onycholyse distale, ongles rugueux et friables, hématomes filiformes), région génitale, plis intertrigineux (psoriasis inversé), palmoplantaire.

Manifestations cliniques:

• Type I: psoriasis juvénile, < 40 ans, associé à certains types de HLA (Cw6, Bw57)
• Type II: psoriasis adulte, > 40 ans
• Variantes cliniques: Psoriasis en gouttes (exanthématique aigu), P. en plaques (chronique-stationaire), P. spinulosique, P. nummulaire, P. en plaques géographiques, P. anulaire, P. gyrata
• Formes spéciales:
  • Erythrodermie psoriasique
  • Psoriasis pustuleux:
    1. palmoplantaire (DD: tinea, eczéma)
    2. acrodermatite suppurative continue de Hallopeau
    3. impétigo herpétiforme (grossesse, hypocalcémie)
    4. généralisé, de type von Zumbusch
  • A type d'érythème anulaire centrifuge (rare)
  • Psoriasis arthropathique (HLA-B27): spondylarthrite, sacro-iliite, articulations interphalangiennes

Epiderme épaissi avec hyperkératose et parakératose; perte de la couche granuleuse; acanthose importante avec des crêtes épidermiques élargies en battant de cloche à leur partie inférieure; microabcès sous-cornés formés de quelques polynucléaires (microabcès de Munro); papillomatose avec élongation des capillaires; infiltrat inflammatoire.

Exanthématique aiguë, chronique récidivante ou chronique stationnaire.

Psoriasis arthropathique.

Tableau clinique, histologie.

Lichen plan, pemphigus foliacé, syphilis secondaire, syndrome du glucagonome, parapsoriasis, dermatite séborrhéique, eczéma nummulaire, mycose, pityriasis rosé de Gibert, lupus érythémateux subaigu.

Traitements pour le médecin de premier recours:

Traitement kératolytique dans un premier temps avec la vaseline salicylée 5-10% ou de l'urée. Ensuite dermocorticoïdes et traitements topiques à base de dérivés de la vitamine D.

Traitements pour le spécialiste:

• Topiques:

1. Dithranol 1/32%-2% dans la vaseline ou la pâte de zinc
2. Dithranol + UVB (schéma Ingram)
3. Goudron (préparation magistrale) + UV (schéma Goeckerman)
4. Liquor Carbonis Detergens (LCD)- ou vaseline goudronnée -> bain avec de l'huile et du goudron -> UVA + UVB (produits goudronnés en préparation magistrale) 
5. Solution de Castellani: dans les régions intertrigineuses
6. Dérivés de l'acide de vitamine A (tazarotène en gel)
7. Photosolethérapie 15% NaCl  + UVB
8. Photothérapie (UVA +) UVB / spectre étroit UVB 311nm
9. Photothérapie UV sélective (SUP)
10. Photochimiothérapie: 8-(5-)MOP + UVA (PUVA)
11. Radiothérapie (ongles) resp. rayons Grenz (cuir chevelu) 

• Systémiques:

1. Méthotrexate: 15 mg/semaine
2. Rétinoïdes: acitrétine (Neotigason) 0.5-1 mg/kg/jour
3. Ciclosporine A: 3-5 mg/kg/jour
4. Biologiques: ex. anticorps, protéines de fusion dirigés contre le TNF-alpha, CD11a, CD2