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Cas simples
Cas 57
Patient de 60 ans avec une tache noire au niveau de l'ongle du pouce gauche.
Anamnesis
Depuis combien de temps avez-vous cette tache?
J'ai cette tache depuis au moins 5 ans. Je ne me suis pas inquiété d'abord, je pensais que c'était un hématome. Je suis mécanicien, j'ai souvent des bleus et des petites blessures.
Une évolution lente sur plusieurs mois, voire années est typique pour cette dermatose. Comme la lésion est asymptomatique et qu'elle ne grandit que très lentement, les patients consultent souvent très tard.
Est-ce que vous avez mal?
Non, je n'ai pas mal. Jusqu'il y a 2 mois, ça ne me gênait pas du tout. C'est seulement depuis qu'une partie commence à traverser l'ongle que ça m'embête au travail.
L'absence de prurit ou de douleur parle contre une dermatose inflammatoire. La destruction de structures anatomiques avoisinantes, dans ce cas l'ongle, oriente le diagnostic vers un processus tumoral.
Est-ce que vous avez déjà essayé des traitements?
Oui, j'ai acheté un vernis à ongles contre les mycoses à la pharmacie, mais ça ne m'a pas aidé. Au contraire, la tache a encore grandi et commence à traverser l'ongle.
Une onychomycose n'aurait pas cet aspect bourgeonnant, traversant l'ongle. Il existe des onychomycoses avec discoloration noirâtre, mais c'est une rareté. Face à une mélanonychie, le médecin ne doit jamais conclure à une onychomycose en se basant uniquement sur l'aspect clinique, sans examen complémentaire.
Est-ce que vous avez touché des produits qui pourraient colorer vos ongles, comme des teintures ou huiles au travail?
Non, je n'ai pas de contact avec des teintures et les huiles que je manipule au travail partent si je me lave bien les mains.
Question peu contributive. Une discoloration d'un ongle suite à l'application d'un produit externe est possible, mais disparaît avec la repousse de l'ongle. Or, un ongle se renouvelle en 3-4 mois au niveau de la main, et cette lésion est déjà présente depuis 5 ans!
Est-ce que vous prenez des médicaments?
Oui, je prends du Sintrom (= acénocoumarole) et un bêtabloquant pour la pression.
Il est toujours important de connaître les médicaments que prend le patient, car certains médicaments peuvent induire des dyschromies ungéales. De plus, il faut souvent tenir compte des médicaments pour la suite du traitement. Par exemple, une sanction chirurgicale nécessitera un arrêt momentané de l'anticoagulation.
Est-ce que vous avez des allergies à des médicaments?
Non, je n'ai jamais eu ce genre de problème jusqu'à présent.
Il faut poser cette question à tous les patients. Ont-ils une allergie médicamenteuse notamment à un antibiotique ou un anésthésique local? Si oui, il faudra en tenir compte dans la suite de la prise en charge.
Lésion
Choisissez les bonnes efflorescences :
Macule noire ungéale. Il s'agit d'une lésion asymétrique, bourgeonnante sur un côté, de couleur inhomogène avec différentes teintes de brun et noir, de taille supérieure à 5 mm, qui évolue visiblement au cours du temps... Ce qui est frappant, c'est que le pigment s'étend également sur une petite partie de la cuticule.
On trouve des vésicules dans certaines pathologies inflammatoires (exemple: eczéma aiguë) et infectieuses (exemple: herpes simplex). Il n'y a en revanche pas de vésicules dans les processus prolifératifs.
Dans cette dermatose, on trouve typiquement une lente phase de croissance horizontale, suivie ensuite d'une phase d'extension verticale. Cliniquement, cette évolution peut se traduire par l'apparition d'une papule sur une partie de la macule initale, qui peut s'ulcérer par la suite.
Une lichénification est un épaississement de la peau avec une accentuation des empreintes. Cette lésion élémentaire s'observe typiquement dans les eczémas chroniques, suite au grattage.
Une ulcération de la peau est une plaie qui touche non seulement l'épiderme, mais aussi le derme. Il peut arriver que la pathologie devienne ulcérée, mais ce n'est visiblement pas le cas ici.
Diagnostic
Choisissez le bon diagnostic :
Un névus mélanocytaire peut être à l'origine d'une mélanonychie. L'asymétrie de la lésion, son apparition tardive après 50 ans, et l'évolution avec un comportement biologique aggressif (début de destruction de l'ongle) parlent cependant contre ce diagnostic.
Il s'agit d'un mélanome acrolentigineux, une forme de mélanome qui survient sur les doigts, les paumes et les plantes, mais aussi sur les muqueuses buccales, anales et génitales. Contrairement aux autres formes de mélanome, sa survenue n'est pas liée à l'exposition solaire. Chez les Africains et les Asiatiques, c'est la forme de mélanome la plus fréquente. Face à une mélanonychie, il faut toujours évoquer ce diagnostic différentiel.
Une lentigine peut parfois être à l'origine d'une mélanonychie. L'asymétrie de la lésion, son apparition tardive après 50 ans, et l'évolution avec un comportement biologique aggressif (début de destruction de l'ongle) parlent cependant contre ce diagnostic.
L'aspect clinique de cette dermatose permet d'exclure de diagnostic. Une maladie de Bowen (= carcinome spinocellulaire in situ) est cependant possible sur le pourtour d'un ongle ou dessous. Il s'agit de lésions érythématosquameuses parfois hyperkératosiques dans ces localisations, qui sont souvent confondues avec des verrues dans un premier temps. Facit: si une "verrue" périungéale ou sousungéale ne répond pas à un traitement bien conduit, n'hésitez pas à la biopsier pour exclure une maladie de Bowen!
Thérapie
Choisissez la ou les bonnes thérapies :
Dans un 1er temps, il s'agit d'obtenir la confirmation histologique de votre diagnostic. Le pathologue vous dira aussi quelles couches de la peau sont atteintes (stade selon Clark) et vous informera sur l'épaisseur en mm du mélanome (indice de Breslow), dont dépendra la suite de la prise en charge (réexcision avec marge de sécurité en fonction de la profondeur du mélanome, év. prélèvement du ganglion sentinel/curage ganglionnaire radical/bilan radiologique à la recherche de métastases à distance).
Les antibiotiques ne font pas partie du traitement d'un mélanome malin.
Le mélanome n'est pas une tumeur très radiosensible et la radiothérapie n'est pas le traitement de choix des mélanomes. On y recourt seulement dans certaines situations bien précises, quand la localisation ne permet pas une excision chirurgicale adéquate avec une marge de sécurité suffisante (certains mélanomes de Dubreuilh (= lentigo malin) du visage, métastases cérébrales...).
En cas de mélanome métastatique disséminé, une chimiothérapie est souvent tentée en dernier recours... Les chimiothérapies actuelles, peu efficaces, ne permettent cependant pas de véritable rémission.
La photothérapie est surtout utilisée pour traiter certaines dermatoses inflammatoires (exemples: psoriasis, eczéma atopique,...). L'indication à une photothérapie doit être bien pondérée, car elle comporte un risque de tumeurs actiniques par la suite... Des antécédents de mélanome sont une contre-indication formelle à une photothérapie!
