5.1.2 Varikose und chronisch venöse Insuffizienz

BD74.1

CVI, venöse Insuffizienz.

17% der Erwachsenen und 37% der über 70-Jährigen leiden an einer CVI; 20% Frauen und 17% Männer.

Varikose bei 37% der Frauen und 19% der Männer.

Dilatation und Klappeninsuffizienz mit venöser Hypertonie im oberflächlichen Venensystem (= Vena saphena magna und/oder parva) mit oder ohne sichtbare Schlängelung der subkutanen Venen.

Die Varikosis kann zur chronischen venösen Insuffizienz führen.

Primäre Varikosis (95%): Risikofaktoren

• genetische Disposition
• Erhöhung des intraabdominellen Drucks (Adipositas, multiple Schwangerschaften)
• stehende Arbeitsweise
• Übergewicht
• Rauchen

Sekundäre Varikosis (5%): postthrombotisch.

Tiefe venöse Insuffizienz: Dilatation und Klappeninsuffizienz führen zur venösen Hypertonie im tiefen Venensystem (= Venae fibulares/tibiales posteriores/tibiales anteriores/gastrocnemiae/ popliteae/femorales superficiales/iliaca externa). Die tiefe venöse Insuffizienz führt in der Regel zur chronischen venösen Insuffizienz. 

Stammvarikosis der Vena saphena magna und/oder parva; Seitenastvarikosis; retikuläre Varikosis; Besenreiservarikosis.

Stadien einer CVI (nach Widmer)

• Stadium I: corona phlebectatica paraplantaris (deutlich erweiterte Gefässe am Fussrand)
• Stadium II: atrophie blanche, Hyperpigmentierung durch Ablagerung von Hämosiderin, Dermatoliposklerose, induriertes Ödem, Stasis Dermatitis, Ekzem
• Stadium III: Ulkus (offen oder abgeheilt)

Weitere klinische Symptome: Schmerzen, Juckreiz, Gefühl der «schweren Beine».

Nähere Beschreibung der Symptome in der CEAP Klassifikation.

• Medialer distaler Unterschenkel im Verlauf der Vena saphena magna und der Unterschenkel-Perforatorvenen
• Lateral retromalleolär und am lateralen Fussrücken bis zu den Zehen II-IV, entsprechend dem Verlauf der Vena saphena parva
• Tiefe venöse Insuffizienz kann den ganzen distalen Unterschenkel zirkumferenziell betreffen („Gamaschenzone“)

Internationale Klassifikation der chronisch venösen Erkrankungen (CEAP, clinical etiology anatomy pathophysiology)

• Besenreiservarizen: Kutane Mikrovarizen bevorzugt an Unterschenkelinnenseiten und Oberschenkeldorsalseiten. Corona phlebectatica an den Fussrändern
• Seitenastvarikose: Varikose einzelner oder mehrerer Nebenäste. Häufig asymptomatisch
• Stammvarikose: Varikose der Vena saphena magna u./o. Vena saphena parva mit oder ohne Klappeninsuffizienz

Bildgebende Techniken: Duplex Sonographie, Doppler Sonographie, Photoplethysmographie, Hyperspectral Imaging, Infrarot Thermographie.

Üblicherweise nicht erforderlich; allenfalls bei Verdacht auf Kaposi-Sarkom oder anderen Gefässtumoren.

Chronisch über Jahre.

Ulkus, Stauungsekzem u./o. (Kontakt-) Ekzem. Oberflächliche Thrombose, Blutung, tiefe Veneninsuffizienz.

Anamnese und Klinik, vaskuläre Screening-Abklärung (Verlauf der Varikosis), Knöchelarteriendruck und Knöchel-Arm-Index (=ABI) mit dem einfachen cw-Doppler, exakte Diagnostik mit dem Duplex-Ultraschall.

• Unterschenkelekzeme: allergisches Kontaktekzem, Exsikkationsekzem, nummuläres Ekzem, Dermatomykose, Psoriasis
• Ulcus cruris: Venös (50%), gemischt venös-arteriell (20%), arteriell (5%), Ulcus hypertonicum Martorell (5%), grosse Restgruppe (20%)
• Weitere: Kontusionstrauma mit subkutanem Hämatom, Infektion mit Ulzeration, Vaskulitis der Hautgefässe mit Ulzeration, Hauttumore mit Ulzeration, Pyoderma gangraenosum; Kongenitale Gefässmissbildung

Allgemeine Massnahmen: Beintraining mit aktiver Bewegung von Fuss und Unter- und Oberschenkel (Muskeltraining); Bewegung am Arbeitsplatz; Beinhochlagerung am Abend.

• Varikosis:
  • Stammvarikosis: Chirurgie (Crossektomie und Stripping) oder endovenöse Verfahren (Radiofrequenz, endovenöser Laser).
  • Kleinerkalibrige Varizen: Chirurgie, Verödung, Laser
• Chronische venöse Insuffizienz (CVI): Hauptmassnahme ist die Kompressionstherapie (mit Bandagen oder Strümpfen). Merke: 90% der komprimierbaren venösen Ulzera heilen unter konsequenter Kompressionstherapie ab. Cave: bei zusätzlicher AVK kann die Kompression kontraindiziert sein!
• Bei Insuffizienz der V.saphena magna oder parva sowie deren Äste: chirurgische oder interventionell

Bei schwersten Formen der CVI: chirurgische Abtragung des dermatoliposklerotischen Hautmantels mit dem venösen Ulkus (Shave-Operation) und anschliessend Hautverpflanzung.

Bei jungen Männern mit ausgeprägter CVI an das Klinefeltersyndrom denken.

Bei i/v-Drogenkonsumenten mit ausgeprägter CVI an Hepatitis C denken.