5.1.2 Ulcere delle gambe

Grading & Level of Importance: B

Recensione:
2021

A. Motolese, Varese

Panoramica:

Definizione

Soluzione di continuo e perdita di sostanza epiteliale. Si definisce acuta quando il meccanismo di insorgenza della lesione e legato prevalentemente a fattori traumatici. Quando la lesione tende invece a non risolversi in un arco di tempo limitato ma persiste per periodi lunghi, si parla di ulcera cronica, conseguente ad una svariata serie di fattori causali (insufficienza vascolare, diabete, neuropatie).

Eziologia; Patogenesi

1. L' insufficienza venosa cronica (CVI) causa il 60-70% delle ulcere delle gambe:

  • Insufficienza venosa pura superficiale, come l'insufficienza marcata della grande vena safena (30-40%) 
  • Insufficienza venosa combinata superficiale e profonda
  • Insufficienza pura venosa profonda (60-70%), spesso parte della sindrome post-trombotica. Sul totale, il 50-60% dei pazienti con un'ulcera venosa ha una sindrome post-trombotica.

2. Nel 10-20% coesiste una CVI combinata e un' occlusione arteriosa periferica (PAO)

3. Nel 10% dei casi la PAO pura porta all'ulcera (spesso segue a trauma minore della superficie anteriore della gamba).
Ulcera ipertensiva di Martorell:  particolare tipo di ulcera arteriosa, combina PAO con arteriolopatia ipertensiva del sottocute.

4. 5-10% delle ulcere sulle gambe sono neuropatiche (alcolismo, disordini metabolici (diabete mellito), lebbra, neurosifilide.

5. altre cause rare.

 

 

Sintomi

Base dell'ulcera: necrotica, fibrinosa,con tessuto di granulazione, con riepitelizzazione. Bordo dell'ulcera:rialzato o piatto, segni di riepitelizzazione, infiammata, pustolosa, sottominata, irregolare o ovale. Cute attorno all'ulcera: normale o con segni infiammatori, squamosa, atrofica, sclerotica, con depositi di emosiderina, bianca (atrofia bianca).

 

Localisation

  • Ulcera venosa: perimalleolare e quasi sempre mediale.
  • ulcera arteriosa: quasi sempre coinvolge il malleolo laterale. L' ulcera di Martorell puo' anche essere dorsale, pretibiale o anche mediale.

 

Classificazione

Ulcere vascolari (arteriose, venose, miste)
Ulcere diabetiche
Ulcere da pressione

Course

Cronico, ricorrente.

Complicazioni

Erisipela con ulcera come sito di ingresso. Erisipela ricorrente spesso relativamente asintomatica.

Diagnosi

Reperti clinici. Identificazione dell' insufficienza venosa: Ecocolor Doppler. Individuazione dell'insufficienza arteriosa: digitopressione, angiografia.

 

Diagnosi differenziale

Ulcera arteriosa ipertensiva di Martorell, patologie di interesse ematologico: anemia falciforme, talassemia.Infezioni batteriche: ectima, micobatteri: TB, Parassiti (Funghi, traumi. Pioderma gangrenoso. Necrobiosi lipoidica . N eoplasie primarie:tumori cutanei ulcerati: melanoma , carcinoma spinocellulare, neoplasie secondarie:metastasi cutanee.

Terapia

Ulcere venose:
Miglioramento del ritorno venoso 

  • Compressione
  • Scleroterapia
  • Stripping delle varici
  • chirurgia selettiva venosa
  • Correzioni dei fattori sistemici (anemia, ipoalbuminemia, altri fattori dietetici, diabete).

Ulcere arteriose:
Miglioramento del circolo arterioso sistemico

  • Medicazioni
  • Angioplastica
  • Stents, bypass

Trattamento topico di tutte le ulcere:
Terapia stadio-correlata delle lesioni croniche :

  • Rimozione tessuti danneggiati (chirurgica, enzimatica)
  • incremento granulazione in ambiente umido
  • Incremento ri-epitelizzazione in ambiente umido, semi-occlusivo
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Diagnosi differenziale

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