1.6.1 Psoriasis

Dermatosis inflamatoria eritematosa y papuloescamosa. Afecta a un 1-2% de la población, blancos > negros > indios americanos.

• Herencia poligénica
• Más frecuente con algunos tipos de HLA (como el HLA-Cw6)
• Genotipo + factores exogénos (fenómeno de Köbner) dan lugar al fenotipo
• Factores desencadenantes: físicos, químicos, enfermedades inflamatorias (eczemas), medicaciones (litio, cloroquina, beta-bloqueantes, interferón-alfa), infecciones (estreptocócicas, VIH), embarazo, estrés
• Expresión de la interacción entre la epidermis y el sistema inmunológico en el cual los linfocitos T y algunas citoquinas (TNF-alfa, IL2, IL8) son críticos. Provoca una hiperproliferación epidérmica con diferenciación anómala e hiperqueratosis.

• Placas eritematosas bien circunscritas
• Escama plateada
• Si se rasca una placa con una cureta:
  • Signo de la vela de cera: al raspar se desprenden muchas escamas.
  • Signo de la membrana de Duncan-Dulckley: al seguir raspando se desprende una película transparente de epidermis.
  • Signo del rocío hemorrágico de Auspitz: al seguir raspando aparece un sangrado puntiforme.

Zonas más frecuentemente afectadas: superficies de extensión (rodillas, codos), cuero cabelludo, zona retroauricular, sacro, pliegue interglúteo, ombligo. Hallazgos especiales: uñas (manchas de aceite, pits, onicolisis distal, uñas con importante hiperqueratosis subungueal), genitales, pliegues (psoriasis invertido), palmoplantar.

Manifestaciones clínicas:

• Tipo I: psoriasis juvenil, < 40 años, asociación con ciertos HLA (Cw6, Bw57)
• Tipo II: psoriasis del adulto, > 40 años.
• Variantes clínicas: psoriasis guttata o en gotas(exantema agudo), en placas (crónico y estable), folicular, numular, geógrafica, anular, y circinada.
• Formas especiales:
  • Eritrodermia psoriática
  • Psoriasis pustuloso:
    1. Palmo-plantar, tipo Barber (Diagnóstico diferencial: tiña, eczema)
    2. Acrodermatitis contínua de Hallopeau
    3. Impétigo herpetiforme (embarazo, hipocalcemia)
    4. Generalizado tipo von Zumbusch
  • Tipo eritema anular centrífugo (forma poco frecuente)
  • Artritis psoriática (HLA-B27): vertebras, articulaciones sacroilíacas, dedos de las manos

Epidermis acantósica con hiperqueratosis con paraqueratosis confluente, presencia de acúmulos de neutrófilos intracórneos (microabscesos de Munro), elongación de los procesos interpapilares, papilomatosis, elongación de los capilares de las papilas, infiltrados inflamatorios.

Crónico-recidivante o crónico-persistente. En los casos de psoriasis en gotas puede haber resolución completa.

Artritis psoriática.

Cuadro clínico e histología.

liquen plano, pénfigo foliaceus, sífilis secundaria, síndrome del glucagonoma, parapsoriasis, dermatitis seborreica, eczema nummular, tiñas, pitiriasis rosada, lupus eritematoso subagudo.

Tratamientos por el médico no dermatólogo:

Eliminar las escamas con un preparado con ácido salicílico o or urea al 5-10% en vaselina (queratolítico). Después aplicar preparados a base de corticoides tópicos o derivados de la vitamina D.

Tratamiento por el dermatólogo:

• Tópicos:

1. Ditranol al 1/32%-2% en vaselina o pasta de zinc
2. Ditranol combinado con UVB (pauta de Ingram)
3. Preparado con alquitrán (debe formularse) combinado con UV (pauta de Goeckerman)
4. Liquor carbonis detergens (LCD) o alquitrán en vaselina -> baño de aceite y alquitrán -> UVA + UVB (el alquitrán debe formularse) 
5. Tintura de Castellani: pliegues (psoriasis invertido)
6. Derivados de la vitamina A (gel de tazaroteno)
7. Climatoterapia: Baños en solución hipersalina (15% NaCl, p.e. agua del Mar Muerto) + UVB
8. Fototerapia con UVA, UVB, o UVB de banda estrecha (311nm)
9. Fototerapia UV selectiva (FUS)
10. Fotoquimioterapia (PUVA): 8-metoxipsoralén (MOP) ó 5-MOP combinado con UVA
11. Radioterapia (uñas) tratamiento con rayos Grenz (cuero cabelludo) 

• Sistémicos:

1. Metotrexato: 15mg/semana
2. Retinoides: acitretino (Neotigason): 0.5-1mg/kg/día
3. Ciclosporina A: 3-5mg/kg/día
4. Tratamientos biológicos: anticuerpos o proteínas de fusión dirigidos contra el TNF-alfa (etanercept, infliximab, adalimumab), CD11a (efalizumab), CD2 (alefacept), y otros actualmente en desarrollo.